撰文／林政賢醫師；本文感謝林政賢皮膚科院長
奈良美智娃娃，是作者在日本旅遊時所購買的一本書，是日本當代藝術家「奈良美智」的作品。如果有注意，可以看到他所畫的娃娃，臉有點微紅。「臉紅」，是酒糟的特色之一，那麼奈良美智娃娃的臉紅，會是酒糟嗎？這個問題的答案，先賣個關子，我們先來談談什麼是酒糟。
酒糟不是這幾年才有，古早時候應該就有這個病，只是很少被文字記錄下來。在早期，由於醫學上對酒糟的了解並不多，很少被診斷出來，所以一直認為患者並不多。但隨著全世界對於這個疾病的了解，我們發現，酒糟的發生率其實並不低。因診斷標準及種族的不同，全世界的統計，盛行率大概在2～22%之間。白種人比亞洲黃種人的盛行率高很多，女生也多於男生。很多外國名人也都患有酒糟。這也是為什麼在西方的繪畫中，常有疑似酒糟患者的出現。
酒糟主要分為四個類型：
〈1〉紅斑血管擴張型：(ErythroTelangiectatic Rosacea；ETR)。臉易潮紅、持續性紅斑，特別是頰部、鼻頭、額頭及下巴，並可見微血管擴張。
〈2〉丘疹膿皰型：(PapuloPustular Rosacea；PPR)。開始出現丘疹及膿皰，很像是青春痘，但是無黑頭及白頭粉刺。
〈3〉鼻瘤型：(Rhinophymatous Rosacea；RR)。因皮脂腺及皮膚組織增生導致鼻頭紅腫成球狀，通常男性較多。
〈4〉眼睛型酒糟：(Ocular Rosacea)。眼結膜發紅發炎、眼睛灼熱及沙礫刺痛感等，但常未被診斷出來，或認為與臉部潮紅沒有關係。
藝術畫作中的酒糟
接下來，我們就來看看一些繪畫作品中，疑似的酒糟患者。
【圖左】這是西元1490年，義大利畫家Domenico Ghirlandaio的畫作《一個老人與他的孫子》。這位老人的鼻子腫大，有軟組織的增生，是鼻瘤型的酒糟。(from Wikipedia)
【圖中】由英國畫家Henry Stacy Marks於1853年所繪製，在莎士比亞劇中的一個愛酗酒的小偷角色Bardolph。除了喝光光的酒，和他醉到睜不開的眼睛外，桌上還擺了撲克牌及骰子，暗示他可能有在賭博。而臉上兩頰的紅斑，及鼻子的紅腫，顯示他極有可能是位鼻瘤型的酒糟患者。他常因外貌而被嘲笑。(from Wikipedia)
【圖右】米羅1919年的作品：一個女孩的肖像。這位主角有輕微的臉紅及血管擴張，鼻子也有紅，所以有可能是紅斑血管擴張型及鼻瘤型的酒糟。(筆者2019年攝於西班牙巴塞隆那的米羅美術館)
酒糟長期以來，一直被污名化，許多人認為會得到酒糟的患者，一定是愛喝酒，愛賭博，低社會階層，而被投以異樣的眼光。事實並非如此，酒糟是一種內在體質與外在環境，共同影響而產生的皮膚病。雖然喝酒容易讓酒糟惡化，但根據調查，酗酒者中，只有不到2%有酒糟的問題。
【圖左】由業餘畫家Ferdinand hodler所繪，他的愛人Valentine Godé-Darel，疑似有紅斑型酒糟，並疑似已侵犯到眼皮。畫中人物最後死於卵巢癌。(筆者2019年攝於瑞士蘇黎世美術館)
【圖右上】丘疹膿皰型的酒糟，在畫作中很少見。我在網路找到一幅畫家所畫的圖譜。可以見到，與青春痘不同的是，丘疹膿皰型酒糟是好發在臉部的中央區域，一般青春痘則常廣泛性地分佈在全臉。(from WikiMedia Commons)
【圖右下】畢卡索1901年的畫作：侏儒舞者。我只截取畫作的一小部分，可以看到，主角除了兩頰有發紅的情形，雙側上眼皮也有微紅，這樣是酒糟嗎？答案：不是！如果注意看，可以發現主角雙頰的紅，與正常皮膚間的界限非常明顯，與酒糟整片泛紅且界限模糊，差異頗大。再考慮她的工作，綜合判斷下，她的臉和眼皮，應該是化妝的結果。(筆者2019年攝於西班牙巴塞隆那的畢卡索博物館)
其他網路上還可以找到一些有關酒糟的畫作，不過因為並未授權公共使用，我就不再引用過來。回到這篇文章一開始的問題，日本藝術家奈良美智的招牌「娃娃」，臉也有點微紅，她也是酒糟患者嗎？一般來說，酒糟的好發年紀是30歲以上，小朋友發生的機率非常小。另外，酒糟的臉紅，一般分佈在臉的中央，但奈良美智的娃娃，則比較偏外側。因此，奈良娃娃比較不像是酒糟患者，應該是小朋友的臉皮膚較薄，血管的顏色較容易透出來而已。不過要注意的是，根據經驗，小朋友若容易有臉紅的情形，長大後發生酒糟的機率也會比較高一些。
當然，酒糟的診斷，不是光看臉紅而已，還有一些輔助的診斷參考，包括惡化因子的存在(如陽光照射，喝酒，吃辣的食物，運動，喝熱的飲料等)，也都是參考的依據。而且，根據目前的診斷標準，酒糟的臉紅，每次要持續10分鐘以上，且這種情形要持續三個月以上。因此，我們無法光看畫作，就斷定畫中人物患有酒糟，只能說是疑似，或是樣子很像。畢竟，我們無法針對畫中人物詳細詢問病史，並進行皮膚鏡檢測，檢驗蠕形蟎蟲，甚至皮膚切片檢查等動作，來做診斷上的確認。而這也是為什麼我無法光憑患者奇給一張照片，就回答他到底是不是酒糟的原因。例如，脂漏性皮膚炎也會臉紅紅的，它的分佈位置和酒糟很像，所以兩者很容易搞混。
結論
從能找到的畫作看起來，對於酒糟的描繪，似乎男生比女生多，這與現實上，酒糟是女生比男生多剛好相反。這或許是傳統上，對於女生總是希望給予較完美的形象有關。另外，對於丘疹膿皰型酒糟的描繪也較少。
不過，可以確定的是，酒糟的歷史很悠久，從以前就存在，而且不是社經地位低的窮人才會得到，大家都有機會，不要將酒糟污名化，酒糟患者也不該被歧視。最後，酒糟並非是喝酒所引起的，但喝酒很有可能會讓酒糟惡化，患者在日常生活中要特別注意。
註：筆者於美術館及博物館，對於畫作之拍攝，皆於館方允許，不打閃光燈的情況下拍攝。
參考文獻：〈1〉Medical history of the representation of rosacea in the 19th century. J Am Acad Dermatol. 2013 Dec;69(6 Suppl 1):S2-14.〈2〉Bardolph's rosacea: skin disorders that define personality in Shakespeare's plays. Clin Dermatol. 2019 Sep - Oct;37(5):600-603.〈3〉Integrating the Integumentary System with the Arts: A Review of Dermatologic Findings in Artwork. J Clin Aesthet Dermatol. 2018 Sep;11(9):21-27.
酒糟不糟 不解決才糟！
在不同階段、不同表徵的酒糟，治療方法也會有所不同，建議患者與醫師進行詳細的討論，找到最適合自己的治療。切忌自行至藥房購買藥物治療，尤其外用藥，可能因含強效類固醇使玫瑰斑更加惡化，甚至形成類固醇酒糟。
外用藥物
metronidazole凝膠對於丘疹膿疱的玫瑰斑效果不錯，為首選藥物。在紅斑較嚴重時，特別是已長期使用外用類固醇藥膏者，可以考慮使用非類固醇的外用免疫調節劑，如tacrolimus或pimecrolimus。避免長期使用外用類固醇藥膏，以免愈擦愈糟。其他有一些原本在治療青春痘的藥，如杜鵑花酸等，有的學者也拿來治療玫瑰斑。而新一代的藥物，如：brimonidine藥物會被治療於紅斑血管擴張型(ETR)；ivermectin藥物會被拿來治療丘疹膿疱型酒糟和其他蠕型蟎蟲過多的酒糟。
口服藥物
紅斑血管擴張型酒糟以乙型交感神經拮抗劑為主。丘疹膿疱型酒糟以四環黴素類的抗生素及維他命A酸為主。
微血管擴張
可以考慮脈衝光或脈衝染料雷射處理。
鼻瘤型
可以考慮用手術方式或二氧化碳汽化雷射治療。
眼睛型
二成丘疹膿疱型酒糟病人的眼睛有感染毛囊蠕形蟎蟲，經檢驗證實睫毛有蟲者，需要抗蟎蟲藥物治療。檢驗無蟲者可以四環黴素抗發炎的口服藥物，以及外用人工淚液、免疫抑製劑等，建議酒糟病人要給有經驗的皮膚科或皮膚與眼科醫師進行更完整的治療。
較嚴重的潮紅
應維持淡定生活型態，家庭，社會，朋友的支持很重要，或必要時尋求精神科醫師協助舒緩壓力。千萬別讓自己從社交或與工作退縮。
延伸閱讀：擷取自酒糟不糟www.rosacea.com.tw衛教網站
林政賢 醫師
學經歷：林政賢皮膚科診所院長｜台灣大學醫學系｜台灣皮膚科醫學會會員｜台灣皮膚暨美容外科醫學會會員｜中華民國皮膚科專科醫師｜成功大學皮膚部臨床教師｜大林慈濟醫院皮膚科主治醫師｜微整形示範講師｜舒顏萃注射種子教學醫師｜KingNet國家網路醫院熱心公益顧問醫師
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